Hinweis: Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch gespeichert und an von uns autorisierte Stellen weitergegeben (z. B. Verrechnungsstellen/elektron. Patientenakte). Sie unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz. Sie haben das Recht dem zu widersprechen. Weitere Informationen zu Ihren Datenschutzrechten finden Sie in unseren aktuellen Patienteninformationen.

Wir weisen darauf hin, dass gemäß Rechtsprechung nicht eingehaltene Termine (Abmeldung am Vortag) und dadurch verursachte Ausfallzeiten kostenpflichtig sind, es sei denn, das Nichterscheinen ist nachweisbar unverschuldet (Vergütung bei Annahmeverzug, §§ 304, 615 BGB u. § 611, 615 Satz 1 BGB).

• Im Vertretungsfall innerhalb der Praxis können die erforderlichen medizinischen und sonstige personenbezogenen Daten ausgetauscht werden. Falls ich das nicht wünsche, markiere ich dies hier.

Ich wünsche eine zahnärztliche Beratung und eine Behandlung nach Absprache.