wir empfehlen Ihnen in Ihrem eigenen Interesse und aus medizinischen Gründen dringend, folgende Zustände behandeln/weiterhin behandeln zu lassen:

(Zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. ergänzen)

• Zahnsubstanzschäden an folgenden Zähnen
• Zahnbetterkrankung um Zähne/Implantate (Parodontitis, Periimplantitis)
• Ansammlung von Zahnstein
• Fehlen der Zähne
• Schadhafter/unzureichender Zahnersatz, und zwar:
• Unzureichende Abstützung von Zähnen/Zahnreihen/Kiefern, und zwar:
• Unzureichende Abstützung von Zähnen/Zahnreihen/Kiefern, und zwar:
• Überlastung von Zähnen, und zwar:
• Fehlstellungen von Zähnen und/oder Kiefer
• Funktionsstörungen des Kauorgans
• Abgestorbener Nerv/dauerhafte Entzündung/unzureichende Wurzelfüllung der Zähne, und zwar:
• Veränderungen von Haut oder Schleimhaut, Gewebszunahmen, unklare Prozesse/Befunde/Beschwerden
• Schädliche Gewohnheiten/Krankheiten mit Auswirkungen auf die Mundgesundheit
• Sonstiges: