Die Verpflichtung zu jedem Behandlungsfall eine Dokumentation zu fertigen, dürfte zumindest standesrechtlich jedem Zahnarzt bekannt und bewusst sein. Nach der Musterberufsordnung für Zahnärzte ist „der Zahnarzt verpflichtet, Befunde und Behandlungsmaßnahmen chronologisch und für jeden Patienten getrennt zu dokumentieren (zahnärztliche Dokumentation) und mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.“

In § 630 f BGB wird nunmehr die (zahn)ärztliche Dokumentationspflicht auch zivilrechtlich geregelt. Die Pflicht des Arztes zur Dokumentation der Behandlung stellte sich bereits im Vorfeld des Patientenrechtegesetzes als vertragliche Pflicht des (Zahn-)Arztes dar, wobei etwaige Dokumentationsmängel jedoch keine eigene Anspruchsgrundlage begründeten, sondern vielmehr beweisrechtliche Folgen zu Lasten der Behandlerseite haben konnten. So galt in der Rechtsprechung grundsätzlich die Vermutung, dass eine (notwendige) Maßnahme, die nicht bzw. nicht ausreichend dokumentiert ist, nicht vorgenommen wurde. Legte die Behandlerseite in einem Haftungsverfahren nach entsprechender Aufforderung die Dokumentation nicht vor, war in der Regel eine Beweislastumkehr zu Lasten des Behandlers anzunehmen. Diese von der Rechtsprechung entwickelten Beweislastverschiebungen haben mit § 630 h Abs. 3 BGB ebenfalls Einzug in das BGB gefunden.

Die Dokumentation des Behandlungsfalles verfolgte insbesondere den Zweck der Therapiesicherung. Hinsichtlich des Umfanges der Dokumentationspflicht galt der Grundsatz, dass das, was aus medizinischen Gründen nicht dokumentationsbedürftig ist, auch aus Rechtsgründen nicht geboten ist. In der Rechtsprechung war zudem anerkannt, dass die Dokumentation grundsätzlich unverzüglich zu erfolgen hatte. Spätere Veränderungen der Dokumentation, insbesondere Ergänzungen, waren als solche kenntlich zu machen, um Manipulationsvorwürfen und damit einer beweisrechtlichen Entwertung der Dokumentation entgegenzuwirken. Die gesetzliche Regelung erfasst im Wesentlichen die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze. § 630 f BGB stellt nunmehr gesetzlich klar, dass die Behandlungsdokumentation im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten zu erfolgen hat und nachträgliche Veränderungen mit dem Zeitpunkt der vorgenommenen Veränderung kenntlich zu machen sind. Ferner muss der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleiben. Soweit eine EDV-gestützte Behandlungsdokumentation verwendet wird, ist dies entsprechend durch die verwendete Software sicherzustellen. In § 630 f Abs. 2 BGB ist nunmehr ausdrücklich normiert, dass in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen sind.

Dies gilt insbesondere für die

• Anamnese,
• Diagnosen,
• Untersuchungen,
• Untersuchungsergebnisse,
• Befunde,
• Therapien und ihre Wirkungen,
• Eingriffe und ihre Wirkungen,
• Einwilligungen und
• Aufklärungen.

Zudem stellt die Regelung klar, dass Arztbriefe in die Patientenakte aufzunehmen sind. Im Gleichklang zu den berufsrechtlichen Regelungen ist in § 630 f Abs. 3 BGB klargestellt, dass die regelmäßige Aufbewahrungszeit für die Patientenkartei zehn Jahre beträgt. Neben dem Zweck der Dokumentation zur Therapiesicherung werden in der Gesetzesbegründung nunmehr auch die Rechenschaftslegung sowie die „faktische Beweissicherung“ als Dokumentationszwecke benannt.

Etwaige Dokumentationsmängel begründen jedoch noch keine eigene Anspruchsgrundlage. Dokumentationsfehler oder Dokumentationsversäumnisse können jedoch beweisrechtliche Folgen zu Lasten des Zahnarztes haben. So gilt der Rechtsprechung grundsätzlich die Vermutung, dass eine (notwendige) Maßnahme, die nicht bzw. nicht ausreichend dokumentiert ist, nicht vorgenommen wurde.

Auch bei einer nicht dokumentierten Aufklärung gilt im Arzthaftungsprozess zunächst die Vermutung, dass die erforderliche Aufklärung nicht erfolgt ist.

Die Dokumentation hat grundsätzlich unverzüglich zu erfolgen. Spätere Änderungen, insbesondere Ergänzungen der Dokumentation sind als solche kenntlich zu machen, damit der Vorwurf der Manipulation vermieden wird. Legt der Zahnarzt in einem Haftungsverfahren die Dokumentation nicht vor, kommt es zu einer Beweislastumkehr zu Lasten des Zahnarztes.

Auch unter vertragszahnärztlichen Gesichtspunkten ist der Zahnarzt zur Doumentation durchgeführter Maßnahmen verpflichtet. Im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V und im Rahmen der gebührenordnungsmäßigen Richtigstellung gilt grundsätzlich, dass nicht dokumentierte Maßnahmen bzw. eine unzureichende Dokumentation zu Lasten des Zahnarztes gehen. Im Rahmen von Privatbehandlungen und -abrechnungen kann sich der Zahnarzt Betrugsvorwürfen – sogar mit der Folge strafrechtlicher Ermittlungen – ausgesetzt sehen, soweit der Verdacht besteht, dass abgerechnete Leitungen tatsächlich nicht vorgenommen worden sind.